Invalider le format des corps : quand l'indice de masse corporelle stigmatise

«Si on lui répond qu'il s'agit en effet d'un accident, le·la valide va très probablement s'exclamer devant [l'invalide], dans une panique mal dissimulée, qu'[elle ou] il espère – ah l'espoir [de la ou]du valide! – que jamais ça ne lui arrivera, que ce serait trop pénible, voire horrible… ce à quoi [l'invalide] acquiesce, prenant conscience qu'[elle ou]il vient de s'incarner en peur géante.»

- La culture du valide occidental ou comment le validisme, ça te concerne sûrement[i]

La surveillance des corps est si profondément ancrée dans notre société que nous devenons des êtres se jugeant les uns les autres, et nous-mêmes, à l'aide de divers outils développés selon les modes du temps. Dans notre réalité où l'industrie et les discours sur la santé et la beauté conventionnelle se permettent de faire de lourdes pressions sur notre façon d’être au monde, l'usage de l'indice de masse corporelle (IMC) est devenu l'outil suprême pour juger de la validité ou de l'invalidité des corps. Trop maigre ou trop gros selon cet indicateur, lequel on utilisera afin de déterminer la santé probable d'un individu, le corps, décontextualisé de son être, devra ou non se soumettre à des recommandations et évaluations insensibles de la part de professionnel·le·s de la santé. Plus encore, il devra subir ces mêmes évaluations par les autres, tous les autres, qui font partie de la vie de la personne ainsi jugée, pesée et étiquetée. Il faut donc aller à la source de ce discours sur la surveillance des corps par l'usage de l'IMC, et voir comment on peut le déconstruire, puisqu'il influence injustement notre rapport à soi et aux autres.

Un peu d'histoire

L'indice de masse corporelle a été conçu en 1832 par un statisticien belge, Adolphe Quetelet, intéressé par la recherche sur la croissance humaine. Développé parce qu'il avait remarqué que le poids d'un individu augmentait le plus souvent selon le carré de sa hauteur, il pensait pouvoir, grâce à cet indice, mesurer ce qu'on nomma l'obésité des personnes. La mesure est simple : poids en kilogrammes/taille en mètres au carré. Cependant, lui-même conscient des limites de cet indicateur comme outil d'évaluation de la santé, il n'avait pas suggéré de l'employer comme outil diagnostic. Mais voilà que depuis une centaine d'années, l'obésité, évaluée selon cet IMC, est devenue dans la culture populaire et scientifique une maladie, un état de santé à traiter. Ce qui a popularisé cette croyance, c'est l'œuvre de compagnies d'assurance-vie étatsuniennes qui se sont évertuées à documenter la relation entre le poids des personnes assurées, les maladies cardiovasculaires et la mortalité Un tableau tiré du site internet de la financière Sunlife nous apprend que la surprime est accordée selon le ratio taille/poids des individus s'achetant une assurance vie individuelle[ii]. Ainsi, qui a un IMC supérieur à 25 est catégorisé comme « obèse », supposément plus à risque de développer des maladies métaboliques, et donc peu assurable ou assurable à des prix beaucoup plus élevés. Dans la même logique, certaines compagnies d’assurance se spécialisent en haut risque, soit en l'assurance des risques avec facultés affaiblies, visant en particulier les personnes dites obèses. Cela agit de telle façon que si une personne obèse meurt après un certain temps, et que la mort est réputée être causée par le surpoids, la somme versée ne sera pas égale aux primes payées. Plus la personne aura vécu, plus ses répondant·e·s recevront d'argent[iii]. Il n'en fallut pas plus que pour la médecine, dans les années 1980, s'empare de ces données et que l'IMC devienne mondialement accepté comme indicateur de santé[iv]. L'étude Comment mesurer la corpulence et le poids « idéal» ? Histoire, intérêts et limites de l'indice de masse corporelle, réalisée en 2007 par l'Observatoire sociologique du changement, nous rappelle ce tournant dans l'histoire occidentale : L’utilisation de l’IMC est recommandée dès les années 1980 dans le champ médical (Royal College of Physicians 1983 ; National Institute of Health 1985). Mais c’est l’Organisation mondiale de la santé (OMS 2000) qui, en qualifiant l’obésité de première épidémie mondiale non virale et en consacrant l’IMC comme instrument de diagnostic et de prévention, a imposé internationalement son usage[v].

L'organisation mondiale de la santé (OMS), l'Observatoire national de l'obésité, le Center for Disease Control and Prevention et la Canadian Task Force on Preventive Health[vi] rapportent tous, aujourd'hui, que l'IMC est un outil facile et peu coûteux pour identifier les « personnes à risque » de développer des maladies chroniques, et pour ainsi « pouvoir mieux les aider ». Selon l'OMS, un IMC élevé serait associé à 21 % des cas de cardiopathie ischémiques, à 23 % des accidents cardio-vasculaires, à 58 % de diabète de type 2, à 39 % de l'hypertension, à un risque accru de cancers, d'infertilité, de problèmes articulaires et finalement, de mortalité[vii]. Ce tableau de statistiques est bien intégré dans notre langage et nos schèmes de pensées, alors qu'il occulte complètement les limites réelles de l'usage de l'IMC : cet indice ne fait pas de différence entre les tissus adipeux, la masse musculaire ou la masse osseuse des personnes évaluées. En plus, comme nous le mentionne Mélanie Guénette-Robert[viii], intervenante chez Anorexie et boulimie Québec (ANEB) pour les troubles alimentaires auprès des jeunes, cette mesure ne prend pas en compte les origines culturelles des individus, leur cheminement de croissance ou leur état psychologique. Selon madame Guénette-Robert, « on ne peut prendre que le poids à titre d'indicateur [de santé] ou encore se fier seulement au format corporel de la personne ». Également, il faut nous rappeler que si nous jugeons socialement de cette obésité arbitraire, nous oublions qu'une personne ayant un IMC « correct » peut aussi être fumeuse, sédentaire, avoir des carences, et mal s'alimenter, ce qui la positionne tout autant à risque de développer des maladies chroniques et problèmes de santé. Mais puisque les corps minces sont socialement acceptés, nous associons leur minceur à une bonne santé, et ce, sans fondement.

De fait, le International Journal of Obesity a mené une étude pour contredire celles qui associent systématiquement le titre d'obésité à des risques accrus d'avoir une mauvaise santé cardiométabolique. Plus de 40 420 individus ont été évalués pour cette étude, laquelle conclut que près de 50 % des personnes en surpoids, que 29 % des personnes dites obèses et que 16 % des personnes ayant un diabète de type 2 ou 3 étaient mal catégorisées comme « en mauvaise santé ». Au contraire, plus de 30 % des personnes présentant un poids santé selon l'IMC étaient, d'un point de vue cardiométabolique, en mauvaise santé[ix].

Malgré ces études récentes, plusieurs intervenant·e·s du système de santé adoptent encore aujourd'hui une position traditionnelle quant à l'usage de l'IMC pour évaluer la santé des patient·e·s. Nous nous sommes entretenu·e·s avec Dre Diana Craciunescu[x], omnipraticienne aux urgences et en hospitalisation, laquelle nous dresse un portrait global, mais aussi personnel, de la place accordée à l'IMC dans sa pratique. L'IMC est vu comme un « outil pratique qui aide les professionnel·le·s à juger du poids "santé" adéquat de leurs patient·e·s [...] Il s'agit d'un outil de dépistage », avance-t-elle. Elle ne croit toutefois pas que ces professionnel·le·s doivent se limiter à ce calcul pour évaluer l'état de santé globale des patient·e·s : « Un[·e] patient[·e] peut très bien être en poids santé selon l'IMC et n'avoir que très peu de muscles ou de tissus maigres, et c'est le cas des patient[·e·]s âgés mal nourri[·e·]s. De même, un[·e] haltérophile peut avoir un IMC trop élevé et n'avoir que 5 % ou moins de tissus adipeux. » Bien qu'elle soulève certaines limites de cet outil, la façon d'en parler s'inscrit dans un discours positiviste où la science se sert d'outils mathématiques pour penser rationnellement une classification des corps, et ce, en niant la très grande variabilité sociale et génétique humaine, changeante d'un individu à l'autre. Un simple calcul ne peut suffire à lui seul pour évaluer des risques potentiels d'un état d'être quant à la santé de la personne évaluée.

Impacts sociaux de l'usage de l'IMC

L'indice de masse corporelle, dès le départ, n'avait pas été inventé pour mesurer ou évaluer la santé des personnes. Cependant, s'inscrivant dans une équation économique (assurance vie et capitalisme) pour juger arbitrairement de la longévité potentielle d'un corps, on capitalise sur l'inadéquation de certains formats de corps, à la faveur des uns et au détriment des autres, pour poser des personnes comme valides ou invalides, selon des critères sociaux bien précis d'acceptabilité. Reprise dans la culture populaire, intégrée à nos modes de socialisation et d'éducation, cette médicalisation de la grosseur en termes d'obésité pose les individus dans une logique marchande méritocratique du « qui coûte plus ou moins cher à l'État et à la société[xi] ». Comme s'il nous fallait absolument – encore – classifier les corps et leur accorder une valeur selon la place qu'ils prennent, monétairement ou physiquement. Ce processus en est aussi un d'objectivation des corps, lesquels sont à surveiller, au lieu d'être part entière d'une personne sujet de sa propre vie, ayant sa propre appréciation d'elle-même.

Cette culture qui est la nôtre n'est pas sans poser de problèmes et n'est pas sans dangers. Nous avons tou·te·s, dans notre imaginaire individuel et collectif, une idée de ce qu'est un corps acceptable, beau, capable, méritant, et le format « obèse » ou gros n'en fait pas partie. L'usage systématique de l'IMC dans le milieu médical, dans le domaine de la nutrition ou encore dans les cours d'éducation physique dans les écoles du système d'éducation québécois occasionne des détresses psychologiques réelles, de l'intimidation entre individus, de l'invalidisme de certains types de corps, du rejet de la présence sociale des corps gros, et plus encore. Dans notre acceptation sociale des corps, les gros·se·s sont la plupart du temps perçu·e·s comme incapables de sexualité, d'activités physiques, de plaisir, de beauté, de sensualité ou de s'intégrer à l'espace public (format des sièges et chaises, disponibilité de vêtements convenant à leur taille, accès aux soins de santé, etc.). Les corps maigres subissent aussi leur lot d'injustices sociales et sont aussi objets d'intimidation et de contrôle (approche comportementale dans le traitement des troubles alimentaires tel l'anorexie), mais puisque les corps minces sont ceux d'abord valorisés, la maigreur n'est pas stigmatisée comme c'est le cas pour la grosseur.

Utiliser l'IMC pour déterminer la santé et la validité sociale d'une personne est tout à fait réducteur et cela reproduit le discours de la grossophobie largement diffusé et assimilé dans notre culture. Il en va tout autant pour le discours sur les régimes alimentaires, puisque l'on propage l'idée que ce dernier est la solution au premier (parce que l'on croit qu'il faut tenter, au moins, de corriger son corps s'il ne correspond pas à la norme de la minceur). Dans le milieu médical, on voit l'embonpoint et la dite obésité comme « un problème de santé sérieux qui doit être adressé par le [ou la] médecin de façon urgente », surtout chez les enfants, nous rapporte Dre Craciunescu. C'est important de préserver l'estime de soi des patient·e·s, nous dit-elle, mais « qu'un[·e] adolescent[·e] se sente bien ou pas, cela n'a aucun intérêt ». Pour la docteure, l'embonpoint doit être considéré comme un problème de santé qui demande une solution. Ainsi, le surplus de poids selon l'IMC apparaît comme une maladie qu'il faut traiter et à laquelle il faudrait remédier.

Cependant, selon la blogueuse et militante Gabrielle Lisa Collard, laquelle défend la validité des corps gros et se penche sur la question de la grossophobie dans notre société, catégoriser tout corps est mal en soi, et attacher leur valeur ou leur acceptabilité en se basant sur des mathématiques est problématique et cruel :

«Comme si "ah ben mon calcul prouve que tu es pas correct[·e], donc ça devient indéniable". C'est monstrueux. La portée des mots est vraiment pas à négliger. Prends un happy, chubby kid, qui aime courir dehors, manger des biscuits, est actif, aimé, drôle, heureux, bien dans sa peau, pis envoie-le chez un médecin qui va sortir sa calculette et MÉDICALISER son apparence; le kid ressort de là avec un diagnostic d'obésité et d'un seul coup, il est devenu pas correct. L'utilisation [de l'IMC], et le focus sur le poids, sans regard pour tous les autres facteurs qui influencent la santé globale, est irresponsable et dangereuse[xii]. »

À titre d'exemple, une jeune mère montréalaise de 31 ans[xiii] nous a confié que sa fille de 2 ans, qui est toujours en train de s'amuser dehors avec ses frères et sa sœur, qui mange de manière variée, qui est en bonne santé globale, et qui a un corps tout ce qui a de plus mignon et potelé de lait, s'est fait dire que, si près du 85e percentile en termes de courbe de croissance, elle devrait aller consulter une nutritionniste. À l'âge de 2 ans, donc, commence déjà la surveillance des corps, alors même que cet enfant n'a qu'à peine amorcé son développement. Choquée par cette approche peu sensible de la part du médecin qui a fait cette recommandation, la jeune mère a décidé de la refuser, confiante que sa fille est en bonne santé et surtout, qu'elle n'a aucun problème corporel ni physique. La question est simple : peut-on laisser les corps tranquilles? Quel message envoie-t-on aux parents et aux enfants qui ne correspondent pas aux critères médicaux de l'acceptable? On leur dit qu'ils·elles doivent se corriger, se modifier dans le but d'être accepté·e·s et tenter à tout prix de tendre vers la norme imposée. Selon madame Collard, la dangerosité d'utiliser cette donnée mathématique et de juger des corps selon celle-ci réside dans le fait qu'elle procure un sentiment de vérité incontestable aux gens qui s'en servent pour se juger et juger les autres, alors que c'est totalement arbitraire et inadéquat.

Pour sa part, Dre Craciunescu nous confie qu'il en va quand même du devoir du ou de la médecin d'évaluer le contexte social de ses patient·e·s, et les enfants n'échappent pas à cette règle : « Un enfant qui est très stressé par une situation familiale [...] va avoir tendance à gagner plus de poids [car il aura] un taux de cortisol trop élevé, et cela lui fera prendre du poids. » Mais encore, cette tentative d'associer un contexte social à une évaluation de santé globale en rapport au poids demeure dans la médicalisation d'un format de corps qui n'est pas jugé acceptable pour les professionnel·le·s de la santé.

Du côté d'ANEB Québec, on nous dit que la pesée et l'utilisation de l'IMC chez les enfants et les adolescent·e·s peuvent être vécues de manière particulièrement éprouvante psychologiquement et peuvent devenir très anxiogènes pour elles et eux : « Les jeunes ont [...] peur notamment d'être étiqueté[·e]s comme gros[·se]s ou de le devenir, car ils perçoivent de leur environnement que ce type de corps est jugé comme inacceptable [...] Une image corporelle négative peut mener à l'adoption de comportements alimentaires malsains, voire dangereux. » En résumé, utiliser l'IMC comme indicateur de bonne ou mauvaise santé peut occasionner des problèmes de santé mentale, d'estime de soi, de dysmorphophobie et d'autres problématiques davantage nocives pour le bien-être d'une personne que le fait d'être gros·se et bien dans sa peau. Madame Guénette-Robert poursuit en disant que les étiquettes conférées par l'IMC viennent aussi [dire aux jeunes] que leur corps est soit acceptable soit non, et cela peut leur donner l'impression qu'elles·ils ont l'entière responsabilité de leur poids, de leur format corporel et que des changements doivent être effectués pour parvenir à une catégorie acceptable et valorisée. Chez ANEB Québec d'ailleurs, on ne parle pas de poids santé avec la clientèle, mais on parle plutôt de poids naturel, c'est-à-dire le poids auquel le corps se sent bien. Cela ne signifie pas non plus que c'est le poids que l'on désire ou celui que la société juge comme désirable, mais c'est le poids auquel le corps tente et tentera toujours de revenir, à plus ou moins quelques kilos. Le poids naturel est celui que l'on a lorsqu'on vit dans l'équilibre et que l'on écoute vraiment son corps et ses besoins.

Ce qu'il en est aujourd'hui

Au Québec, suivant les recommandations de la Canadian Task Force on Preventive Health, qui elle-même se réfère aux recommandations de l'OMS, la considération et l'utilisation de l'IMC en santé est toujours d'actualité. Des courbes de croissance dites « normales » catégorisent encore les gens selon leur taille et leur poids, et aucun regard ou presque n'est porté à l'autoévaluation des personnes que l'on classifie ainsi. Pourtant, si une personne grosse est bien dans son corps, se sent capable de bouger, de bien vivre et d'être une partie d'elle qui soit valorisée et valorisable, pourquoi insisterait-on sur son IMC et son poids plutôt que sur comment elle se sent et se perçoit? Pourquoi enverrait-on cette personne voir un·e nutritionniste pour qu'elle adopte un régime particulier? Pourquoi, aussi, n'accepterait-on pas qu'elle ne tente pas de perdre du poids, qu'elle soit bien comme elle est? En termes de santé, le bien-être mental est un enjeu primordial, car celles et ceux qui ne sont pas bien avec leur corps peuvent malheureusement chercher des réponses à leur inconfort dans des comportements dangereux, coûteux et surtout, vains. Vains, car tous les corps ne sont pas pareils et ne fonctionnent pas de la même manière, et que la seule normalité des corps qui puisse prévaloir est le fait qu'il n'y en ait justement aucun de semblable. Vouloir mouler des corps à une norme sociale est aussi mettre de lourdes pressions sur les personnes qui, autrement, sans cette surveillance de leurs corps, seraient bien dans leur peau, moins stressé·e·s et plus porté·e·s à écouter leurs signaux internes. Selon le gouvernement du Canada, beaucoup d'autres facteurs sont déterminants de la santé globale d'un individu : Le niveau de revenu et le statut social, les réseaux de soutien social, l'éducation et l'alphabétisme, l'emploi et les conditions de travail, les environnements sociaux, les environnements physiques, les habitudes de santé et la capacité d'adaptation personnelles, le développement de la petite enfance, le patrimoine biologique et génétique, les services de santé disponibles, le sexe, et finalement, la culture. Peu de visites chez un médecin prendront en considération tous ces facteurs, surtout à l'heure des quotas de patient·e·s qui sont attribués aux médecins de famille depuis l'ère Barrette et l'adoption de la loi 20[xiv].

Nous nous sommes entretenu·e·s avec une nutritionniste, afin de voir quelle position on adopte face à l'IMC dans cette profession. La position, beaucoup plus nuancée que celle prise par le pédiatre ayant jugé la fillette de 2 ans de notre témoin, semble faire évoluer le concept de l'IMC comme une donnée parmi plusieurs autres, qui peuvent indiquer l'état de santé globale d'un individu. Madame Anouk Sénécal[xv], nutritionniste et coordonnatrice de la Clinique universitaire de nutrition de l'Université de Montréal, nous informe que parmi ces autres indicateurs sont considérés les habitudes de comportements alimentaires, la présence de troubles psychologiques, le niveau d'activité physique, les habitudes de sommeil et de consommation de drogues, de tabac et d'alcool, le niveau de stress, les antécédents médicaux personnels et familiaux, ainsi que le tour de taille. Bien que toujours dans une optique de surveillance des corps, la donnée sort toutefois de son carcan habituel, où elle est prise seule et hors contexte, comme cela est le cas lors de visites chez le médecin. Cette continuelle surveillance des corps est problématique, car malgré toutes les habitudes dites saines ou malsaines des personnes, la vie de celles que l'on juge malsaines n'est et ne devrait pas être moins valide et valable que quiconque autre correspondant aux « bonnes habitudes ». Et il ne faudrait pas oublier que ce que l'on croit être de « bonnes habitudes » ne sont pas des vérités absolues, puisque cela évolue et se transforme selon les époques et les discours intégrés à notre système culturel.

Madame Sénécal nous informe aussi qu'il est plutôt impossible de pouvoir déterminer la santé d'un enfant selon un lien causal entre poids, IMC et santé. Elle nous parle aussi d'une façon plus juste d'envisager la nutrition, soit par les concepts de l'alimentation intuitive (Intuitive eating) et de l'alimentation consciente. Ces pratiques existent depuis longtemps, mais elles ne se sont pas encore popularisées globalement, sauf très récemment, et surtout aux États-Unis. Elles prennent ici au Québec un peu plus d'ampleur, mais très tranquillement. Ces pratiques s'organisent autour de l’action de manger en respectant ses signaux de faim et de satiété, de reconnaissance des besoins de son corps, du plaisir de manger, de la déconstruction des interdits alimentaires et de la culpabilité, et de la capacité à assumer ses envies et préférences alimentaires. Ces concepts, selon Anouk Sénécal, favorisent une relation positive avec la nourriture, la santé et le bien-être corporel des individus qui les mettent en pratique. Elle apporte aussi une nuance à l'idée socialement construite que d'encourager la diversité corporelle reviendrait à encourager l'obésité. Au contraire, s'accepter réfère à la valeur que l'on s'accorde et est directement lié à l'estime de soi, donc à une bonne santé mentale : « Les personnes qui ont une bonne estime personnelle et qui sont conscientes de leur valeur en tant que personne, peu importe leur format corporel, ont davantage confiance en elles et en leur capacité à faire de bonnes choses pour elles. L'acceptation est donc bien souvent la clé vers le changement, et non pas le contraire! » L'équation est plus facile encore que le calcul de l'IMC : qui est bien dans sa tête sera bien dans son corps et vice versa.

À son tour, Dre Craciunescu nous présente une nouvelle approche dans le domaine médical, soit la médecine fonctionnelle, qui est aussi en provenance des États-Unis. Ce mouvement aurait fait son apparition il y a plus de 30 ans en Californie et a grandi peu à peu au fil des dernières années. Aujourd'hui, selon elle, on compte plus de 100 000 professionnel·le·s de la santé formé·e·s en médecine fonctionnelle. Qu'est-ce que cette nouvelle médecine ? « La médecine du futur, plus ou moins. C'est une médecine intégrative qui considère le corps humain dans son ensemble bio-psycho-social, et qui adresse les causes des maladies chroniques en proposant un plan de traitement personnalisé sur le plan nutritionnel à l'aide de diètes spécifiques et de suppléments, mais aussi sur le plan psychique en identifiant des traumas passés à l'aide d'outils psychologiques. » Encore une fois, on prend pour acquis que le corps gros ne peut le demeurer, qu'il doit se soumettre à des prises en charge invasives et surtout, qu'il ne peut pas être envisagé autrement que par les effets d'un problème psychologique sous-jacent. Les personnes grosses mangeraient-elles toutes mal et avaleraient-elles obligatoirement toutes leurs émotions? Il s'agit là de liens de causalité qui n'ont pas d'appui scientifique réel, et qui découlent de mythes profondément ancrés dans notre société.

Enfin, notre système scolaire québécois, l'an dernier, a vu naître une percée significative par le rejet de la mesure de l'IMC comme indicateur de santé dans les cours d'éducation physique : la pesée ne sera plus. Pour être parvenu au résultat que le ministre de l'Éducation, Sébastien Proulx, et que la ministre de l'Enseignement supérieur, Hélène David, fassent appliquer cette réforme, il aura fallu une pétition[xvi], amorcée par deux jeunes femmes en 2016 et comptant 4336 signatures. L'initiative de deux jeunes québécoises, qui a été soutenue par ANEB Québec, ÉquiLibre, la Fédération des éducateurs et éducatrices physiques enseignants du Québec (FÉÉPEQ) et la coordination provinciale des enseignants d'éducation physique[xvii], a réussi à faire avancer la situation dans la province. Mais encore, malheureusement, le message doit et devra être répété, puisque dans la pratique clinique de la médecine, utiliser l'IMC hors contexte est encore chose très courante, et les discussions autour de l'IMC, du poids, des formats de corps demeurent encore très présentes, et ce, chez tout le monde. Pour que cela se transforme et change réellement dans la culture populaire, beaucoup de travail reste à faire, mais enfin, un souffle nouveau semble faire tourner les vents.