Entrevue avec Docteure Diana Craciunescu : une voix contre le projet de loi 20 du ministre Barrette

En quelques mois seulement, le ministre de la Santé et des Services sociaux, Monsieur Gaétan Barrette, a profondément modifié le système de santé québécois. D'abord en abolissant 18 agences de santé et services sociaux et en fusionnant 182 centres de santé et services sociaux pour n'en compter plus que 13 aujourd'hui; ensuite, en déposant le projet de loi 20, lequel propose d'imposer des quotas minimaux de patients aux médecins, ainsi que d'ajouter de nouvelles restrictions au programme de procréation assisté. Abondamment critiquées, ces lois promettant un meilleur accès aux services de santé semblent trouver plusieurs opposants, dont particulièrement les médecins omnipraticiens.iennes. Afin de mieux comprendre le point de vue de ces derniers, nous nous sommes entretenus avec Docteure Diana Craciunescu, médecin généraliste au centre hospitalier Lakeshore de Montréal.

Docteure Craciunescu a complété sa résidence en 2011, elle a donc quatre années de pratique exclusive en centre hospitalier. Elle fait de la médecine d'urgence à temps plein, soit à raison de 14 quarts de travail par mois. Il est à noté que son point de vue sur la question ne peut représenter celui de tous les médecins québécois.es.

Q. Pouvez-vous nous expliquer davantage ce qu'est le projet de loi 20?  

R. Le projet de loi 20 promet à tous les Québécois et Québécoises l'accès à un médecin de famille en augmentant les quotas des patients.es de chaque médecin à une moyenne de 1000 patients.es. Il [le projet de loi 20] ne réglemente nullement de quels patients il s'agit ni la fréquence des visites avec ce médecin. Par contre, la loi 20 introduit une nouvelle règle, celle de l'assiduité d'un patient envers son médecin, ou sa loyauté. Un médecin de famille doit voir tous ses patients.es à 80% de leurs besoins. Ainsi, lorsqu'un médecin prend Monsieur Tremblay [nom fictif] dans sa pratique, un homme de 57 ans, fumeur et coronarien, ce dernier doit lui être fidèle et ne consulter que son médecin pour tous ses problèmes médicaux, nonobstant l'urgence de sa condition. Disons qu'il voit son médecin une fois par année, s'il s'avérait que ce patient ait des douleurs rétro-sternales, il devra appeler son médecin qui devra libérer une place d'urgence pour voir Monsieur Tremblay afin que celui-ci ne consulte pas à l'urgence. Évidemment, ce scénario ne fait aucun sens; pour ce genre de douleur, le meilleur endroit où aller est l'urgence afin d'éliminer la possibilité d'infarctus. Par contre, si ce dernier se rend à l'urgence, il n'est plus fidèle à son médecin et celui-ci  se voit amputé de 30% son salaire trimestriel. De plus, la loi 20 traite aussi de la procréation assistée en limitant énormément son accès à la population générale et en rendant illégale toute fécondation in vitro chez les femmes de moins de 18 ans ou de plus de 42 ans. Elle impose aussi des évaluations psychologiques à certains couples, surtout les couples homosexuels, à leurs frais, avant de subventionner un nombre restreint de tentatives.

Q. Croyez-vous que la loi 20 devrait être scindée en deux afin de traiter du sujet de la procréation assistée individuellement et non pas en même temps que la question des quotas minimaux de patients par médecin?

R. Évidemment! Une loi ayant des répercussions aussi majeures sur deux volets complètement différents en santé ne devrait pas traiter des deux questions en même temps! Ce faisant, le ministre s'assure que l'attention se trouve sur la question de l'accessibilité à un médecin et que peu de revendications seront faites sur le volet de la procréation assistée.  

Q. Quelles sont les principales revendications des médecins contre ce projet de loi?

R. Elles sont multiples. Premièrement, le projet de loi 20 n’améliorera nullement l'accessibilité à un médecin de famille, ce qui est l'argument du ministre pour avoir tenté de l'implanter. Et le pire est que ce dernier est tout à fait conscient qu'il ne pourra tenir sa promesse «d'un médecin par Québécois avant 2016», étant donné que les médecins ne pourront pas se conformer à ces exigences. Selon le ministre Barrette, 1000 patients.es par médecin équivaut à 20 minutes par patient, quatre jours par semaine, toutes les semaines de l'année! C'est ainsi qu'il l'a présenté, de façon extrêmement simpliste, durant ses entrevues en ondes. Il est clair et évident que M. Barrette ne connait pas la réalité de la pratique générale en cabinet. Si les patients.es étaient tous des hommes et des femmes dans la vingtaine venant consulter leur médecin pour un problème unique et simple, alors en 20 minutes on peut faire le tour et résoudre le problème. La réalité est qu'une très large proportion des patients.es est âgée entre 50 et 90 ans, qui ont en moyenne cinq problèmes médicaux et huit médicaments à leur actif et viennent rarement pour un problème unique. En fait, en moyenne, ils et elles consultent pour trois, quatre problèmes par visite et doivent être vus au moins deux fois par année! C’est impossible de pratiquer de la médecine de qualité en voyant 1000 patients.es de cette catégorie. Alors ce seront les patients.es les plus vulnérables qui vont perdre leur médecin, tout le contraire de ce que leur promet M. Barrette. Il y a aussi plusieurs effets pervers de la loi 20 : 1) prise en charge de patients.es jeunes et moins malades prioritairement aux patients vulnérables sans suivi; 2) départ prématuré à la retraite des médecins ayant plus de 25 à 30 ans de pratique, plutôt que de choisir le travail à temps partiel qui serait amputé de 30% [du salaire]; 3) exode dans les autres provinces ou aux États-Unis des médecins de famille; 4) virage vers la médecine privée qui n'impose aucun quota et qui permet une médecine de qualité à une population plus aisée et motivée; 5) diminution de la qualité de la médecine pratiquée : début de l'ère «médecine fast food»; 6) désintéressement de la médecine familiale par les étudiants en médecine qui vont plutôt choisir de se spécialiser pour échapper au joug de Barrette; 7) diminution de la formation des médecins de famille au profit de la spécialité, plus coûteuse pour la société, conséquence directe du point précédent; 8) diminution du nombre de médecin intéressés à faire de l'enseignement aux résidents et aux étudiants ce qui se traduit par une diminution de l'exposition clinique et hospitalière des externes et résidents qui seront inévitablement moins bien formés; 9) augmentation du coût de la santé au Québec : conséquence directe de la prescription d'analyses sanguines, davantage d'examens de radiologie et de plus de consultations en spécialité; 10) diminution ou extinction de la prévention de la santé : avec trop de patients à voir et plus de feux à éteindre, qui aura le temps de promouvoir de saines habitudes de vie?; 11) diminution de l'implication des médecins de famille dans des cliniques sous-spécialisées, où ils sont pourtant nécessaires, telles les cliniques santé-voyage, clinique de contraception, cabinet de médecine sportive, clinique de toxicomanie, santé des immigrants, etc.; 12) pénalisation salariale préférentielle pour les femmes médecins qui choisissent déjà de travailler moins d'heures pour pouvoir faire une conciliation travail-famille, elles travaillent en moyenne 40 heures par semaine, soit l'équivalent d'un temps partiel en cabinet.

Q. Quelle est votre position dans ce débat?

R. Je suis évidemment totalement contre l'implantation de la loi 20 qui, selon moi, aura bien plus d'effets pervers que d'effets positifs, surtout en ce qui a trait à la «médecine fast food»; c'est une dérive très dangereuse qui nous rapprochera des États-Unis en terme de santé de la population. Et il s’agit là du dernier pays sur lequel prendre exemple.

Q. Croyez-vous que les pénalités données aux médecins qui ne veulent pas respecter les quotas seront suffisantes pour motiver les médecins à travailler plus d'heures ou au contraire, croyez-vous que ces pénalités seront assez sévères pour décourager les médecins à ne pas respecter les quotas?

R. Je pense que l'on verra les deux cas de figure. Certains jeunes médecins, surtout, vont accélérer la cadence et tenter de se conformer au mieux de leurs habiletés. S'ils le font en établissement de santé, ils ne pourront être pénalisés par la règle de l'assiduité car ils ne feront pas de suivi des patients.es. La majorité des médecins accepteront de se faire amputer 30% de salaire, et pour compenser, vont changer leur pratique en faisant plus d'hospitalier, moins de cabinet et moins de cliniques sous-spécialisées. Donc, on assistera plutôt à un regain d'intérêt pour la pratique hospitalière plutôt qu'une prise en charge plus grande de patients.es en cabinet, tout le contraire de ce qui est promis!  

Q. Un Québécois sur quatre n'a pas de médecin de famille. Dans ce contexte, croyez-vous que l'imposition de quotas soit une solution? Si non, pourquoi?

R. Je suis consciente qu'au Québec il y a un manque important en ce qui a trait à la première ligne. Beaucoup n'ont pas de médecin de famille et c'est facile de sauter aux conclusions et de justifier cette remarque par le fait que les médecins sont «paresseux» et qu'ils ne prennent pas en charge un nombre suffisant de patients.es ; bref il est facile de mettre la faute sur les omnipraticiens. Mais ce qu'il faut comprendre, c'est que la prise en charge de chaque patient.e est une tâche complexe et qui nécessite beaucoup de temps et de ressources. Un médecin seul n'est pas capable de tout faire pour un patient, il doit être encadré par une équipe de support : une infirmière clinicienne qui puisse faire de l'enseignement et faire des suivis faciles, une secrétaire qui puisse non seulement prendre des rendez-vous, mais en plus s'assurer que certains tests soient faits dans des délais raisonnables, par exemple pour les CT scan urgents qui doivent parfois être faits dans moins d'une semaine et non pas dans trois mois, un corridor de références en spécialité pour faire voir le patient rapidement, l'accès à un psychologue qui œuvre au public pour offrir des psychothérapies, etc. Les omnipraticiens.ennes ne sont ni formés.es ni qualifiés.es pour l'offrir, pourtant ils le font régulièrement, sinon le patient serait laissé à lui-même. Je pourrais élaborer plus en profondeur mais je voulais vous dresser un portrait de la réalité en cabinet afin que vous puissiez comprendre qu'avec toute la bonne volonté du monde, un médecin ne peut pas voir plus de patients qu'il n’y a d'heures dans la journée. La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec [FMOQ] n'a cessé de faire des demandes auprès du gouvernement : ordonnances collectives, accès à un système informatisé panquébécois qui remplacerait les dossiers papiers désuets et difficiles d'accès, l'accès adapté, l'accès aux plateaux techniques tels la radiologie sans avoir à passer par l'urgence, le partage d'activités avec d'autres professionnels, etc. Pour l'instant, la réplique du gouvernement c'est de faire la sourde oreille et d'augmenter les quotas. Il règne ainsi un climat d'austérité et de méfiance plutôt qu’un climat d'entente et de négociations.

Q. Selon le ministre Barrette, 60% des omnipraticiens travaillent en moyenne 117 jours par année, ce qui signifie que 40% seulement travaillent à temps plein. Comment expliquez-vous cela?

R. Par une manipulation statistique astucieuse du ministre. On peut faire dire aux chiffres n'importe quoi, il s'agit juste de changer notre angle de vue sur la question. Selon M. Barrette, 59% des médecins de famille travaillent moins de 175 jours par an pour une moyenne de 117, de ces 59%! Ce qui inclut les congés de maternité, les congés de maladie, les retraites progressives. Il a tout simplement pris la part inférieure de la courbe de Bell et voici son interprétation. Par contre, si on prend sa part supérieure, on peut dire que 80% des médecins de famille travaillent en moyenne 216 jours [par an], soit la même moyenne que les spécialistes.

Q. Le Conseil du statut de la femme s'est inscrit en faveur du projet de loi 20. Les femmes espéraient ainsi avoir enfin un meilleur accès à un médecin de famille. Quelle réponse leur donnez-vous?

R. Pour cette question, j'aimerais vous référer à la réponse du Dr. Louis Godin, président de la FMOQ, qui a écrit une lettre publique à Mme Julie Miville-Dechêne (1). Je vais me permettre d'accuser Mme Miville-Dechêne de naïveté puisque dans sa présentation des raisons motivant son support pour la loi 20 elle invoque l'accessibilité aux soins médicaux pour les femmes. Si elle est en effet sous le charme du ministre et croit que cette loi apporte réellement l'accessibilité, alors elle est d'une grande naïveté et représente mal l'intérêt de toutes les femmes, d'autant plus qu'elle contribue à dénigrer le travail des médecins de famille femmes en supportant une loi misogyne à leur égard. Voici d'ailleurs ce qu'en pensent les femmes médecins [dit-elle en nous présentant une page web] (2).

Q. Quelle autre solution auriez-vous pour parvenir à faire en sorte que davantage de médecins travaillent à temps plein ou du moins que plus de citoyens et citoyennes aient accès à un médecin?

R. Entendons-nous pour définir les termes d'abord. Un temps plein en médecine c'est 55 à 60 heures par semaine alors qu'un temps partiel c'est 35 à 40 heures par semaine, soit un temps plein dans n'importe quelle autre profession. Donc des « temps plein », selon la définition de la société, plus de 80% des médecins le travaillent déjà! Pour augmenter l'accès à la médecine familiale, comme je l'ai mentionné plus tôt, il s'agit pour le gouvernement d'ouvrir une discussion avec les représentants de la FMOQ, d'écouter leurs revendications et de les autoriser à obtenir le support nécessaire pour une pratique médicale en cabinet de qualité et de volume.

Q. Que ne savons-nous pas de la réalité des médecins de famille?

R. Tout simplement qu'être médecin de famille ce n'est pas un boulot comme un autre et qu’on ne peut pas tout simplement rentrer à la maison et oublier le travail. On vit des drames à tous les jours à travers les maladies de nos patients, leur combat avec la dépendance, la perte d'un être cher, la maladie. À chaque jour on donne un petit peu de nous à ces patients, à part les soins bien sûr, on donne un peu de notre bonne humeur, de notre moral, de notre empathie. Comment rester neutre en annonçant un cancer incurable à une femme du même âge que vous? Comment ne pas être outré de l'injustice de la mort d'un jeune père de famille d'un infarctus qu'on n'a pas pu sauver, et annoncer cette nouvelle à sa femme et ses deux enfants d'âge préscolaire? Comment expliquer en termes neutres et d'un ton détaché à une famille que les meilleurs soins pour leur mère âgée, démente et très malade, c'est de l'extuber et de lui offrir des soins de confort? Personne ne nous apprend comment annoncer ces mauvaises nouvelles ni comment vivre avec les réactions des familles ou nos propres réactions. Pratiquer la médecine est un art plus qu'une science. Il faut être compétent, soit, mais aussi et avant tout, humain. Et pour continuer à être humaine, j'ai besoin de récupérer de ces longues gardes qui consomment tellement d'énergie émotive et j'ai besoin de recharger mes batteries. Ce n'est certainement pas quelque chose que je peux faire en travaillant encore plus.